POZİSYON VE EGZERSİZLER

1. MUAYENE / TEDAVİ AMAÇLI POZİSYONLAR

Yatan Hastaya Pozisyon Verme

1.1. Dorsal Rekümbent Pozisyonu

Perine bakımı, sürgü verme, vajinal ilaç uygulama, kadınlarda üriner kateter takılması gibi uygulamalarda kullanılan bir pozisyondur. Hasta öncesi sırtüstü pozisyonuna getirilir. Daha sonra hastanın dizleri bükük, ayak tabanları yatak ile tam temas edecek biçime getirilir. Ayaklar yan yana ve hafifçe açıktır. Hastaya pozisyon verirken kullanılan malzemeler; eldiven, yastık, çarşaftır.

1.2. Litotomi Pozisyonu 

Çoğunlukla jinekoloji muayenelerinde ve ameliyatlarında, makattan yapılan bazı ameliyatlarda, normal doğum eyleminde, üriner katater takılması ve sistoskopide kullanılan bir pozisyondur. Litotomi pozisyonunda, hasta sırt üstü uzanmış, bacaklar dizlerden kıvrılarak göğsüne doğru çekilmiş, ayaklar bir destek üzerine yerleştirilmiştir. Bacaklar omuz genişliğinde açıktır. Böylece perine bölgesi kolayca muayene edilebilir. Bu pozisyon hasta yatağında da verilebilir. Dorsal rekümbente benzer. Farkı, bu pozisyonda bacaklar açıktır ve ayaklar bir destekle kaldırılır. 

Litotomi pozisyonunun veriliş tekniği:

• İşlem öncesinde eller, el yıkama standardına göre yıkanarak eldiven giyilir.
• Hasta kimlik kontrolü yapılarak hastanın bilinci açıksa işlem hakkında bilgilendirilir.
• Sandalye ve yatak kilitlerinin kapatılması gibi gerekli güvenlik önlemleri alınır.
• Paravan/ perde çekilerek hastanın mahremiyeti sağlanır.
• Hasta jinekolojik muayene masasına sırtüstü yatırılır.
• Bacaklar dizlerden kıvrılarak göğsüne doğru çekilir.
• Ayaklar bir destek üzerine yerleştirilir.
• Bacaklar omuz genişliğinde açılır.
• Kalça, jinekolojik masanın önüne doğru kaydırılır ve üzeri köşeli bir çarşafla örtülür.
• Hastanın ellerini başına koyması ya da iki yanına uzatması sağlanır.
• İşlem bittiğinde hasta bilgilendirilerek rahatlatılır.
• Eldivenler çıkarılarak eller, el yıkama standardına göre yıkanır. 

Litotomi pozisyonu verilirken dikkat edilmesi gerekenler: 

• Hasta üzeri düzgünce örtülerek üşümemesine dikkat edilmelidir.
• Hasta hem fiziksel hem ruhsal yönden rahatsızlık verir ve utanmasına neden olur. Bu nedenle hasta, litotomi pozisyonunda mümkün olduğu kadar kısa süreli tutulmalı ve mahremiyetine saygı gösterilmelidir.

 1.3. Supine Pozisyonu

Supine pozisyonunun verildiği durumlar:

• Omurilik cerrahisi ve bazı spinal anestezi (Sadece bel bölgesinden aşağıda bulunan organlara yapılan operasyonlarda kullanılan anestezi çeşididir.) uygulamalarından sonra,
• Omurga travması, bacak kırığı şüphesi durumlarında,
• Üriner sistem ve batın travmalarında,
• İlk yardım uygulamalarında,
• Baş, boyun, yüz, göğüs bölgesi, meme, koltuk altı, kalp, karın, kol ve bacak muayenelerinde,
• Hareket edemeyen yatağa bağımlı hastalarda,
• Bazı ilaç uygulamalarında kullanılır. 

1.4. Prone Pozisyonu 

Yüzüstü yatış pozisyonudur. Genellikle hareket edemeyen ya da uzun süreli yatak istirahati önerilen hastalarda ve bilinç kaybı olan hastalarda tercih edilen gevşetici ve dinlendirici bir pozisyondur. Bu pozisyonda baş, boyun ve omuzlar dik durumdadır. Kalçalar gergindir ve dizler hafif bükülüdür. Bu avantajları nedeniyle en az desteğe ihtiyaç hissedilen pozisyondur.

 

1.5. Lateral ve Sim's Pozisyonu

1.5.1. Lateral Pozisyon 

Lateral pozisyon sol ya da sağ yan yatış pozisyonudur. Düzgün anatomik yatışı sağlamak ve büyük sırt kaslarının zorlanmasını azaltmak için hastaya lateral pozisyon verilir. Bu pozisyon, sırttaki kemiklere olan basıncı önler. Ayrıca bu pozisyon ile merkezî sinir sistemine yeterince kan gider ve sinir sistemi daha kolay beslenir. Bu nedenle bilinci kapalı veya yarı açık hastalara ve uzun süre yatarak tedavi gören hastalara bu pozisyon verilir. Sağ lateral pozisyon, basınç ülserlerinin önlenmesinde ve kalp yetmezliğinde sıklıkla tercih edilen bir pozisyondur.

1.5.2. Sim's Pozisyonu 

Sim's pozisyonu, genellikle lavman uygulamalarında, rektal muayene ve rektal ilaç uygulamasında tercih edilen bir pozisyondur. Lateral pozisyona benzer.

1.6. Fowler Pozisyonu 

Fowler (oturur) ve semifowler (yarı oturur) pozisyonu, solunumu ve kalbin çalışmasını rahatlatmak amacıyla kullanılan baş ve boyun, bel, diz altı boşluğunun ince bir yastıkla desteklendiği pozisyondur. Bu pozisyonda hastanın yemek yemesi, televizyon seyretmesi, kitap okuması ve etrafı ile iletişim kurması kolaydır. Fowler pozisyonunda, yatak başı 45-60° yükseltilirken semifowler pozisyonunda yatağın baş kısmı 30° yükseltilir.

 

1.7. Ortopne Pozisyonu 

Özellikle kalp ve akciğer yetmezliği olan hastalarda solunumu ve dolaşımı rahatlatmak için uygulanan bir pozisyondur. Bu pozisyon yatakta ya da sandalyede verilebilir. Ortopne pozisyonunda kolların yükseltilmesi toraksın genişlemesine ve akciğer kapasitesinin artmasına neden olur, böylece hasta rahat nefes alır. 

1.8. Trendelenburg Pozisyonu 

Çok kullanılan bir pozisyon olup hayati organlara kan akışını kolaylaştırır. Trendelenburg pozisyonu postural drenajda (akciğerde biriken istenmeyen salgıların boşaltılması), venöz dönüşümün zor olduğu durumlarda venöz dolaşımı kolaylaştırmak için, mide, barsak, pelvik, abdominal ve jinekoloji ameliyatlarında kullanılır. Hastaya pozisyon verilirken eldiven, el yıkama malzemeleri ve ince yastıklar kullanılır. 

1.9. Şok Pozisyonu 

Dolaşım sistemi tarafından vücudun doku ve hücrelerine yeterli miktarda kanın gönderilememesi sonucu, doku beslenmesinin bozulmasıyla ortaya çıkan tabloya şok denir. 

Sırtüstü düz yatar durumdaki hastanın başının altındaki yastığın alınıp ayakların hafif yükseltilmesine şok pozisyonu denir. Bu pozisyon, şoka giren hastada bacaklardaki kan akımını azaltıp beyin ve iç organlara kan akışını artırmak amacıyla kullanılır ayrıca kanamalarda, senkop (bayılma) durumlarında hasta şok pozisyonuna alınır. 

Hastaya pozisyon verilirken eldiven, el yıkama malzemeleri, hastanın üzerini örtmek için bir örtü ve çarşaf, battaniye, kıvrılmış giysi, yastık gibi destek malzemeleri kullanılır. 

1.10. Geno Pektoral (Secde / Knee Chest / Diz -Göğüs) Pozisyonu

Bu pozisyon daha çok rektal muayene gibi durumlarda kullanılır. Hastaya önce prone pozisyonu verilir. Hastanın yüzü yastık üzerinde, kollar dirseklerden bükülerek baş altına doğru uzatılmış, ayaklar dizlerden kıvrılmış ve kalça yukarı doğru kaldırılmıştır. Bacaklar kalça genişliğinde açılmıştır. Hastaya pozisyon verilirken; eldiven, el yıkama malzemeleri, yastık ve hastanın üzerini örtmek için bir örtü kullanılır. 

2. MUAYENE / TEDAVİ AMAÇLI EGZERSİZLER 

2.1. Derin Solunum Egzersizleri 

Derin solunum egzersizi, felç ve kırık gibi durumlar sonrası uzun süre yatağa bağımlı hastalarda, yaşlılarda ya da ameliyat sonrası dönemde görülme riski olan akciğer komplikasyonlarının önlenmesinde etkili bir yöntemdir.

Derin solunum egzersizinde işlem basamakları:

• Uygulamaya engel bir durum olup olmadığı değerlendirilir.
• Malzemeler hazırlanır ve kolay ulaşılabilecek şekilde yerleştirilir.
• Eldivenler giyilerek eller, el yıkama standardına göre yıkanır.
• Oda havalandırılıp, perde/ paravan çekilir.
• Odanın kapısı kapatılıp hastanın eğitimi için uygun bir ortam sağlanır.
• İşlem hakkında hastaya kolay anlayabileceği açıklamalarda bulunulur.
• Hasta rahat, gevşek durumda olmalı ve üzerindeki kıyafetler hastayı sıkmamalıdır.
• Hastaya uygulanacak derin solunum egzersizi gösterilir.
• Yerçekimi abdomeni ve diyaframı aşağı doğru çektiğinden derin solunum, hasta ayakta iken en iyi şekilde yapılabilir. Bu sebepten dolayı hasta ayağa kalkabiliyorsa hastanın ayağa kalkması, engel varsa yatak içinde ya da oturabilirse sandalyede dik oturması sağlanır.
• Hastanın solunum durumu, motivasyon ve genel klinik durumu, bu egzersizin gün içinde kaç kez yapılacağını belirler. Hastaya egzersizi, uyanık olduğu zamanlarda saat başı ya da iki saatte bir yapması gerektiği anlatılır. Hasta ameliyat sonrası dönemde ise; ilk 24 saatte, hastanın uyanık olduğu zamanlarda 1- 2 saatte, 3- 5 kez yapılmalıdır.
• Hastaya solunum egzersizleri öğretildikten sonra, hastadan istirahatte ve aktivite sırasında bu egzersizleri uygulaması istenmelidir.
• Hastanın egzersiz hakkında soruları varsa cevaplandırılır, gerekirse uygulama yapılarak tekrar edilir. Hastanın egzersizi anlaması sağlanır, egzersizi belirtilen sıklıkta ve uygun biçimde yapması için hasta cesaretlendirilmelidir.
• Uygulama sonrası hastaya rahat bir pozisyon verilir.
• Eldivenler çıkarılarak eller el yıkama standardına göre yıkanır.

2.1.1. Büzük Dudak (Pursed Lip ) Solunumu 

Büzük dudak solunumu, dispneyi azaltmak amacıyla kullanılan bir egzersizdir. Günlük aktiviteler ve egzersiz sırasında, solunum ihtiyacının arttığı durumlarda, dispneyi kontrol altına almak ve rahatlatmak amacıyla solunum sıkıntısı olan hastalar tarafından spontan veya bilinçli olarak kullanılan bir solunum tekniğidir.

Bu yöntem, ekspirasyon sırasında kontrolü sağlamak ve alveollerin maksimum düzeyde boşalmasını kolaylaştırmak için kullanılır.  

2.1.2. Diyafragma Solunumu 

Diyafragma soluk almada en önemli kastır. Diyafragma solunumu egzersiz ile daha derin ve daha etkili bir inspirasyon sağlanır. Egzersizin amacı diyafragma solunumunu arttırmaktır. Diyafragma solunumunda inspirasyon sırasında diyafragmanın aşağı inmesi, ekspirasyon sırasında yukarıya doğru çıkması sağlanır. 

2.1.3. Spirometre/ Triflow ile Solunum Egzersizi 

Spirometre / triflow, doğal iç çekme veya esneme manevraları taklit edilerek tasarlanmış ve derin solunum egzersizleri yapmak için kullanılan araçtır. Birbiriyle bağlantılı ve içinde plastikten yapılmış toplar bulunan, bitişik yerleşmiş üç tüp vardır. İçindeki topların görülebilmesi için şeffaf plastikten yapılmıştır. Hastanın derin nefes almasını teşvik için topların hareketi görülmelidir. Hastanın derin inspirasyonunun gücüne göre topların biri, ikisi veya üçü aşağıdan yukarı hareket eder.

Spirometre/ triflow ile solunum egzersizinde işlem basamakları:

• Hastaya yatakta veya sandalyede tam veya yarı oturur pozisyon veriniz.
• Spirometre aletini tanıtınız.
• Hastanıza normal bir şekilde 1–2 kez nefes alıp verdiriniz.
• Hava akımını kolaylaştırması için spirometre dik pozisyonda tutulur.
• Hastadan spirometrenin ağızlığını dişleri arasına yerleştirmesi ve dudaklarını sıkıca kapatması istenir.
• Hastaya bu şekilde burnundan yavaşça ve derin nefes alması istenir.
• Hasta derin nefes aldığında topu/ topları ne kadar yukarıya kaldırdığı izlenir. Bir sonraki siklusta bu seviyenin üstüne çıkma hedeflenir.
• Hasta aldığı nefesi en az 2–3 saniye kadar tutması istenir.
• Sonra spirometre ağızlığı hastanın ağzından çıkarılarak dışarıya nefes verdirilir.
• Bu uygulamayı art arda beş kere yapınız.
• Eğer hastanın balgamı varsa her beş egzersizden sonra hastayı öksürtünüz, balgamı çıkarınız ve peçete ile ağzını temizleyiniz.
• Bu egzersiz her iki saatte bir 15–20 kere tekrar ettirilir. Yani toplamda 15–20 kere egzersiz, 3–4 kere öksürtülür.

 2.2. Öksürme Egzersizi

• Kontrollü öksürük: Yavaş ve derin bir inspirasyondan sonra, birkaç saniye için nefesin tutulması ve sonra iki ya da üç kez öksürülerek nefes verilmesi ile yapılan egzersizdir. 

• Huff öksürüğü: Solunum yollarının hızlı ekspirasyonda kollabe olmaya eğilimli olduğu KOAH gibi durumlarda tercih edilen egzersizdir. Hasta soluğunu verirken 3- 4 kez “huff” der, böylece doğal öksürme refleksi uyarılır.

Öksürme egzersizi işlem basamakları:

• Uygulamaya engel bir durum olup olmadığı değerlendirilir.
• Malzemeler hazırlanır.
• Eldivenler giyilerek eller, el yıkama standardına göre yıkanır.
• Hastaya ismiyle hitap edilir.
• İşlem hastanın kolay anlayabileceği şekilde anlatılarak işlem için hastadan izin alınır
• Malzemeler kolay ulaşılabilecek şekilde yerleştirilir.
• Oda havalandırılır.
• Odanın kapısı kapatılarak hastanın eğitimi için uygun bir ortam sağlanır 
• Öksürme oturma pozisyonunda iken ve sekresyonlar az yoğunken etkili olur. Bu nedenle hastaya sakıncalı değilse bol su içirilir.
• Hasta oturabiliyorsa dik oturması, engel varsa yatak içinde fowler pozisyonuna getirilir.
• İnsizyon varsa bölge üzerine yastık veya havlu yerleştirilir ve öksürme sırasında bölgeyi yastıkla desteklemesi konusunda hasta uyarılır.
• Hastanın nefesi sakin ve hırıltılı olmayana kadar beklenilir.
• Hastaya üç kez nefes alıp vermesi söylenir.
• Üçüncü nefesten sonra hastaya burundan derin ve yavaşça bir nefes almasını ve üç saniye nefesini tutması söylenir.
• Hastaya aldığı nefesi dışarı çıkarana kadar, ağzı açık olarak 2-3 kez güçlü ve kesik kesik öksürmesi vurgulanır.
• Hasta derinden öksürmeli, sadece boğazını temizlememelidir.
• Öksürme sırasında hastanın sırtına masaj yapılabilir.
• Her öksürük sırasında, hastanın ağzı birkaç kez katlanmış kâğıt mendille kapatılır. Diğer eline kâğıt havlu ya da mendil verilir.
• Hasta “huff” öksürüğü uygulayacaksa; hasta oturtulur, kollarını göğüs kafesinin altına çaprazlaması istenir. Derin nefes alıp, karın kaslarını kasarak ve birkaç kez “huff” kelimesini fısıldayarak hızla soluk verir.
• Uygulama sonrası hastaya rahat bir pozisyon verilir.
• Derin nefes alma ve öksürme basamaklarını bir veya iki kez tekrarlatılabilir.
• Çıkarılan sekresyon renk, koku, görünüm yönünden değerlendirilir ve gerekirse laboratuvara gönderilir.
• Hasta ağız bakımı yönünden değerlendirilir.
• Malzemeler ortamdan uzaklaştırılır.
• Eller, el yıkama standardına göre yıkanır.

2.3. Yatak İçinde Dönme Egzersizleri 

YATAK YARALARI VE KORUYUCU ÖNLEMLER

1. MOBİLİZASYON

1.1. Hareketsizliğe Bağlı Olarak Gelişebilecek Problemler

Mobilizasyonda riskli gruplar:

• Kardiyoloji hastaları – MI, kardiak cerrahi, anjioplasti, hipertansiyon, periferik arter hastalığı,
• Solunum sistemi- KOAH, astım, kısıtlayıcı akciğer hastalığı,
• Kanser- kemik metastazı,
• Metabolik- diyabet, renal yetmezlik, karaciğer yetmezliği,
• Nörolojik hastalık- inme, ataksi, MS,
• Kemik iskelet sistemi hastalığı- osteoporoz,
• Psikiyatrik durumlar.

Mobilizasyonun kontrendike olduğu durumlar:

• Ciddi hipotansiyon /hipertansiyon,
• Taşikardi/bradikardi,
• Şiddetli ağrı,
• Bilinç bulanıklığı,
• Kanama durumu,
• Solunum sıkıntısı varsa hasta mobilize edilmez

1.2. Hastayı Mobilize Etme

1.2.1. İşlem Öncesi Hazırlık

• Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve gerekirse nonsteril eldiven giyilir.
• Yapılacak işlemden önce hasta bilgilendirilir, izni alınır, iş birliği sağlanır.
• Hastanın yaşam bulguları ölçülür ve değerlendirilir.
• Hastanın bilinç düzeyi, görme ve işitme durumu, harekete katılma yeterliliği ve istekliliği değerlendirilir.
• Hastayı hareket ettirmeden önce varsa IV kanülü ve sıvısı, foleykateteri, beslenme sondası, cerrahi dren ve tüplerine yönelik gerekli önlemler alınır.
• Mobilizasyon için gerekli olabilecek yürüteç, tekerlekli sandalye, dizlik, koltuk değneği gibi yardımcı ekipmanlar hazırlanır.
• Hasta abdominal bölgeye ilişkin cerrahi bir girişim geçirmişse oturmadan önce karın sargısı, yastık gibi malzemelerle bölge desteklenir.
• Hastanın oksijen satürasyonuna göre oksijen desteği gereksinimi olup olmadığı değerlendirilir.
• Hastanın ağrı durumu değerlendirilir.

1.2.2. İşlem Sırasında

• Hastaya bilgi verilir, yatak yüksekse indirilir.
• Hareket ettirme işlemleri sırasında hastanın mahremiyeti korunur.
• Hasta yatağın kenarına çekilir.
• Hastanın koltuk altından tutularak, onun da hastayı kaldıran kişinin omuzlarından destek alması sağlanır ve yavaşça kaldırılarak oturtulur.
• Baş dönmesi, bulantı olursa bir süre beklenir.
• Hastanın bacakları yataktan sarkıtılır.
• Hastada baş dönmesi, göz kararması, bulantı, baygınlık hissi varsa hasta ayağa kaldırılmaz, tekrar yatağa yatırılır.
• Hasta yatak kenarında oturtularak beş dakika bu pozisyonda kalması sağlanır.
• Hasta otururken karşıya bakması, gözlerini kapatmaması ve derin nefes alıp vermesi söylenir.
• Hasta kendisini iyi hissediyorsa, ayaklarına terlik giydirilir.
• Sağlık personeli bir ayağını öne doğru uzatarak, hastanın ayakları arasına yerleştirir.
• Hastaya başını dik tutması, önüne bakmaması ve karşıya bakması söylenir.
• Hastayı kaldıran kişi bir kolu ile hastayı koltuk altından, diğeri ile ön kolundan tutarak, yavaş yavaş ve dikkatle hastayı kaldırır.
• Sağlık personeli ve hasta aynı anda yukarı doğru hareket eder.
• Bir süre oturması gerekiyorsa hasta koltuğa oturtulur, gerekli vücut bölümleri desteklenir ve üşümemesi için üzeri örtülür.
• Hasta dengesini sağladıktan sonra yürütülür, yorgunluk belirtileri izlenir ve fazla yormadan yatağına götürülür.
• Hasta yürütülürken asla tamamen desteksiz bırakılmaz.

Eğer hasta tekerlekli sandalye ile mobilize edilecekse;

• Tekerlekli sandalye yatağa en yakın yere getirilir ve sabitlenir.
• Ayak konulacak kısımlar yukarı gelecek şekilde kaldırılır.
• Hasta koltuk altından desteklenerek tekerlekli sandalyeye geçirilir.
• Sandalyenin ayak kısımları indirilir.
• Gerekli olan bölgeler yastıkla desteklenir ve gerekli ise hastanın kaymaması için tespit bantları ile hasta güvenliği sağlanır.
• Uzun süreli mobilizasyonlarda, IV mayi ve drenlerinin akışı, hekim istemine göre sağlanır.
• Mobilizasyon sona erdirildiğinde tekerlekli sandalye yatağın en yakın yerine getirilir ve sabitlenir.
• Hastanın sırtı yatağa dönük olmalıdır.
• Sandalyenin ayak koyacak kısımlarının yukarı kaldırılması unutulmamalıdır. 

1.2.3. İşlem Sonrası

• Mobilizasyon sona erdirildiğinde hasta koltuk altlarından desteklenerek sırtı yatağa dönük bir şekilde yatağa oturtulur.
• Hastaya yatağa alındıktan sonra uygun pozisyon verilir.
• Hastanın yaşamsal bulguları kontrol edilir.
• IV mayi ve drenlerinin akışı kontrol edilir.
• Mobilizasyon sonrasında eller el yıkama standardına göre yıkanır.
• Mobilizasyon, süresi ile birlikte gözlem kağıdınakayıt edilir. 

1.3. Mobilizasyonda Dikkat Edilecek Noktalar 

• Hastanın mobilizasyonu hekim istemine uygun olarak yapılmalıdır.
• Mobilizasyon öncesi ve sonrasında eller, el yıkama standardına göre mutlaka yıkamalıdır.
• Sağlık çalışanı vücut mekaniğine dikkat ederek hareket etmelidir.
• Yapılacak işlemden önce hasta bilgilendirilmeli, izni alınmalı, iş birliği sağlanmalıdır.
• Hastanın yaşam bulguları kontrol edilmeli ve ağrısı değerlendirilmelidir.
• Hastanın düşme riski değerlendirilerek gerekli önlemler alınmalıdır.
• Hastanın boy ve kilosu ölçülerek hastayı hareket ettirme sırasında hangi aracın ve kaç kişinin gerektiği belirlenmelidir.
• Mobilizasyon için gerekli yürüteç, tekerlekli sandalye, dizlik, koltuk değneği gibi yardımcı ekipmanları hazır bulundurulmalıdır.
• Hastada drenaj kateterleri varsa, hasta mobilize edilirken takılı olduğu seviyeden aşağıda tutulmalıdır.
• Hastanın oksijen satürasyonuna göre oksijen desteği gereksinimi olup olmadığı değerlendirilmelidir
• Hastanın nörolojik durumu, ortopedik sorunu, deri sorunu, derin ventrombozu ve pulmoneremboli riski göz önüne alınmalıdır.
• Hastanın kanama riski, anemisi ve hipoglisemisi varsa mobilize edilmemelidir.
• Hareket ettirme işlemleri sırasında hastanın mahremiyeti korunmalıdır.
• Renk solukluğu, bulantı, fenalık hissi gibi durumların varlığında hasta tekrar yatırılmalıdır.
• Yerlerin kaygan ve ıslak olmamasına dikkat edilmelidir.
• Mobilizasyon sırasında komplikasyon gelişirse mobilizasyon sonlandırılmalıdır.
• Yapılan her türlü mobilizasyon işlemi süresi ile birlikte kayıt edilmelidir.
• Yapılan her türlü mobilizasyon işlemi sonrasında eller el yıkama standardına göre yıkanmalıdır.
•  

2. YATAK YARASI (DEKÜBİTÜS) / BASI YARALARI 

Yatak yarası, dokuların uzun süreli basınç altında kalmasına bağlı olarak gelişen ve daha çok vücudun kemik çıkıntılarının üzerinde gözlenen iskemik doku kaybı ve hücre ölümüdür. 

Latince yatmak anlamına gelen decumbere sözcüğünden türetilmiş olan dekübitus ülseri ve yatak yarası terimleri de eş anlamlı olarak kullanılmakla beraber basıncın oluşturduğu doku hasarını en iyi ifade ettiği için son yıllarda basınç ülserleri teriminin kullanması önerilmiştir. 

2.1. Yatak Yarasının Oluşumu

2.2. Yatak Yarasına Neden Olan ve Kolaylaştıran Faktörleri

Yatak yarası oluşumunda en etkili faktör deriye aşırı bası uygulanmasıdır. Basının hem şiddeti, hem de süresi önemlidir. Deri basısı, 2-6 saat sürerse iskemi, 6 saatten daha fazla sürerse deride ülserasyon oluşturur. 

Nem, sürtünme, uygun olmayan yatak takımları, kötü hijyen, yanlış pozisyonlar, sert destekleyici yüzeyler, basıncı gidermek amacıyla geliştirilen araçların yanlış kullanımı, kötü beslenme, ileri yaş, düşük arterioler basınç intertisiyel (hücreler arası) sıvı akışı, duyusal stres, sigara ve deri ısısı yatak yaralarının başlıca nedenlerindendir. 

Deri bası duyusunun, aşırı basıya karşı uyarıcı görevi vardır. Bu nedenle paraplejik ve kuadripleji gibi deri duyusu bulunmayan hastalardayatak yaraları daha fazla oluşmaktadır. Paraplejik hastalarda istemsiz spazmlar, sürtünmeye sebep olarak yatak yarası oluşumunu kolaylaştırır. Spastisite, hastanın aynı pozisyonda daha uzun süre yatmasına neden olduğu için yatak yarasının oluşumunu hızlandırıcı etki yaratır. 

Yatak yaraları her zaman yatağa bağımlılıkla ilgili olmayabilir. Örneğin, deri yüzeyindeki geçici bir sıkışma, ezilme sonucunda da ortaya çıkabilmektedir. 13 Kötü deri hijyeni, yatak yarası oluşumuna katkıda bulunan önemli bir kolaylaştırıcı faktördür. 

Yatalak hastalardaki yatak yarası oluşumunun başka bir nedeni de mesane inkontinansına bağlı deriye uzun süre idrar temasının olmasıdır. Böylece oluşan doku zedelenmesi diğer faktörlerle birlikte yatak yarasına yol açar. Ayrıca oluşmuş yatak yaralarının iyileşmesini zorlaştırır. 

Malnütrisyon ve anemi, yatak yarası oluşumunda rol oynar çünkü deri ve doku beslenmesini ve iyileşmesini bozar. 

Enfeksiyon, hastanın sistemik ve metabolik dengesini bozarak doku beslenmesini ve doku savunmasını olumsuz etkiler. Enfeksiyon, yayılarak basıya uğrayan iskemik dokulara daha kolay yerleşir ve doku direncini daha da azaltır. Yatak yarası oluştuktan sonra başlangıçta enfeksiyon olmasa bilekontaminasyon ile yarada enfeksiyon ortaya çıkar. Bu da yatak yarasının iyileşmesini engeller. 

2.3. Yatak Yarası Oluşmasında Risk Faktörleri

2.4. Basınç Bölgeleri ve Basıncın Azaltılması

Yatak yaralarının gerek önlenmesinde, gerekse tedavisinde temel ilke ağırlık taşıyan bölgelerin uğradığı basıncı en aza indirmek ve uzun surely basıdan kaçınmaktır. Amaç hastanın ağırlığını eşit olarak dağıtmak ve idealde vücudun hiçbir bölgesinde 32 mmHg’dan daha yüksek basınç oluşturmasına izin vermemektir. 

Vücut ağırlığını taşıyan noktaların yüzeylerle temas ettiği yerlerde basınç yoğunlaşır. Bu ağırlığı taşıyan noktalar genellikle kemik çıkıntılar üzerinde oluşur. Kemik çıkıntılar üzerindeki dokuların basınca direnci yumuşak dokulara oranla daha düşüktür. Bu nedenle bu bölgelerde yatak yarası gelişmesi daha sık olmaktadır. 

Yatak yaralarının en sık geliştiği bölgeler, sakrum, koksiks, iskium, büyük trokanterler üzerindeki alanlar ve topuklardır. Hasta, yatağa uzandığı veya bir sandalyeye oturduğu zaman, vücut ağırlığı büyük ölçüde kemik çıkıntılar üzerinde taşınır. Yatarken vücudun ağırlığını sakrum bölgesi, bacakların ağırlığını ise topuklar taşımaktadır. Bu yüzden yatak yaraları en çok sakrum ve topukların üzerinde görülür. 

Hastada risk altındaki cilt bölgelerinde, basının en aza indirgenmesi için hastanın pozisyonu değiştirilmelidir. Böylece ciltteki bölgelerden yükkısmen veya tamamen kalkar. Genellikle başın çevrilmesi veya alta küçük yastıkların konması gibi küçük pozisyon değişiklikleri yeterli olmaktadır.

2.5. Yatak Yarasının Evreleri 

Evre-I: Deride bastırmakla solmayan kızarıklık (inflamasyon) mevcuttur, deri bütünlüğü bozulmamıştır. Kızarıklık basınç kalktıktan sonra 30 dakikadan fazla kalır. Bu evre uyarı olarak algılanmalıdır. Genellikle kendiliğinden iyileşir. Gerekli önlemler (pozisyon, hijyen, masaj vb.) alınmalıdır. 

Evre-II: Epidermis, dermis veya her ikisini birden içeren doku kaybı vardır. Ülser yüzeyseldir ve klinik görünümü abrasyon (sıyrık), bül ya da sığ bir krater şeklinde olabilir. II. evrede yüzeysel gibi görünen bir basınç ülseri derin dokularda III. evre olabilir. Bu nedenle yara dikkatle izlenmelidir. Yara kendiliğinden ya da pansumanla iyileşir, enfeksiyondan korunmalıdır. 

Evre-III: Deri ve deri altı dokularda kas fasyasının altına inmeyen tam kayıp vardır. Ülser derin bir krater görünümündedir. Kemik, tendon ve eklemlere kadar uzanmaz. Yara yatağı genellikle ağrısızdır. Hastanın protein ve enerjiden zengin beslenmesi sağlanır. Bu evredeki bir yaranın kendiliğinden kapanması aylar süreceği için genellikle cerrahi müdahale yapılır.

Evre-IV: Tam derinlikte doku kaybı vardır. Dermis, fasya, kas ve kemik dokularına kadar ilerleyen ülserasyon vardır. Yarada kemik ve tendonlar görülebilir.

2.6. Yatak Yarasını Önleyici Araç Gereçler

Havalı yatak kullanımında dikkat edilecekler

• Havalı yatak hasta karyolasının üzerine yatağı kaplayacak şekilde serilerek alt uçları yatağın köşesinden alta doğru kıvrılmalıdır.Havalı yatağın pompası yatağın dış kısmına gelecek şekilde yerleştirilmelidir.
• Bütün hava hücreleri kontrol edilerek bu hücrelerin birbirine paralel olmasına ve üst üste gelmemesine dikkat edilmelidir.
• Havalı yatağın hava hortumu pompaya takılarak bağlantının gevşek olmamasına dikkat edilmelidir.
• Havalı yatağın üzeri alezle kaplanarak temiz bir çarşaf serilmelidir.
• Pompanın fişi prize takılarak kontrol panelindeki güç düğmesi çalıştırılmalıdır.
• Havanın hortuma geçişi kontrol edilmelidir.
• Hastanın ağırlığına göre basınç düğmesi ayarlanmalıdır.
• Havalı yatağın şişme işlemi bittikten sonra hasta yatağa yatırılmalıdır.
• Hasta, üzerinde yattığı süre boyunca havalı yatak pompası elektrikten çıkarmamalı ve düğmesi kapatılmamalıdır.
• Elektrik ekipmanlarını kullanırken dikkatli olmalıdır.
• Havalı yatak kullanılmadığı zaman fiş elektrikten çekilmelidir.
• Elektrik ekipmanları nemli bölgede bırakılmamalıdır.
• Temizlikte endüstriyel yağ çözücü, yağ arındırma ve asetik çözücü gibi aşındırıcı temizlik ürünleri kullanılmamalıdır. Hafif deterjan (alkol bazlı olmayan) kullanılabilir.
• Havalı yatak kesici ve delici maddelerden uzak tutulmalı delinmemesine dikkat edilmelidir.
• Havalı yatak elektrik kaynağına bağlıyken taşınmamalıdır. 

2.7. Yatak Yaralarının Önlenmesi

Yatak yarası oluşursa, hastanın genel durumu bozulur, ağrı ve rahatsızlık hisseder, yaşam kalitesi düşer, tedavi ve bakım zorlaşır, hastanın hastanede kalış süresi uzar ve tedavi maliyetleri artar. Bu nedenle yatak yarasında en önemli yaklaşım, yara açılmadan önce önlem almaktır. Yatak yaralarının önlenmesinde ise en büyük rol hastaya yirmi dört saat bakım veren sağlık personeline düşmektedir. 

İyi bir hasta bakımıile yatak yarası büyük oranda önlenebilmekte ve Evre I’de hastalığın ilerlemesi durdurulabilmektedir. Yatak yarası açısından riski yüksek hastanın önceden belirlenmesi, yaranın erken tanınması ve erken müdahale, yatak yarasının önlenmesinde atılacak ilk adımlardır. 

Hastada risk değerlendirmesi, ilk olarak hastaneye yatışında yapılmalı; daha sonra genel durumuna göre düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.Risk değerlendirmesi için bazı ölçekler mevcuttur. Günümüzde yatak yarası risk değerlendirmesi için, Norton, Braden, Gosnell ve Waterlow gibi farklı ölçekler bulunmaktadır. Bakım veren sağlık personeli bu araçlardan herhangi birini seçip kullanarak yatak yarası gelişimini kolaylaştıracak faktörleri saptanmalıdır. 

Risk değerlendirme aşamasında ölçek kullanma ve yatak yarası riski olan tüm durumların irdelenmesi, yara oluşmasını önleme acısından oldukça önem taşımaktadır. Bu aşamanın etkin uygulanması koruyucu girişimlere karar vermek için bakım veren kişilere sistemli bir yöntem sağlar. Ayrıca yatak yaralarının önlenmesi için hasta ve ailesine, yatak yarasına neden olan faktörler, bu faktörlerin önlenmesi, basınç bölgeleri, yatak yarasının erken belirtileri, bu belirtiler oluştuğunda ne yapması ve yatak yarasını önlemede kullanılan araç gereçler konusunda eğitim verilmelidir. 

2.8. Yatak Yarası Komplikasyonları 

Yatak yaralarının tedavisi sonrasında flep nekrozu, hematom, yarada sıvı toplanması, yara enfeksiyonu ve sütur hatlarında açılma gibi cerrahi sonrası erken dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar olabilir Ayrıca ülserlerin yinelemesi ve karsinom gelişmesi gibi geç dönem komplikasyonları da olabilir. 

Yatak Yaraları ve Koruyucu Önlemler Ders Notları İiçin TIKLAYINIZ.

HASTANIN GENEL DURUM DEĞİŞİKLİKLERİ

1. YAŞAM BULGULARI

Yaşam bulguları (vital bulgular) olarak ifade edilen vücut ısısı, nabız, kan basıncı ve solunum bireyin sağlık durumunun göstergeleridir. Bireyin fizyolojik işlevlerindeki değişiklikler yaşam bulguları değerlerine yansır. Bu nedenle yaşam bulgularının normal değerlerden sapması organizmada dengenin (homeostazisin) bozulduğunu ya da bir sorun olduğunu gösterir. 

Yaşam bulgularının ölçülmesi, hastanın yaşamını tehdit edebilecek en temel fonksiyonlarının izlenmesidir. Hastanın sağlık durumunun izlenmesinde ve ortaya çıkan sorunların tanımlanmasında son derece önemlidir. 

Yaşam bulgularının ölçümü oldukça kolaydır; ancak yaşam bulgularını etkileyen değişkenlerin bu bulgulara nasıl yansıdığını, aralarındaki ilişkinin ne olduğunu ve yaşam bulgularındaki değişikliklere yönelik girişimlerin neler olduğunun bilinmesi gerekir. 

Yaşam bulgularının izlenmesinin önemi;

• Normal dıĢı durumları belirlemek,
• DeğiĢikliklere göre uygun tedaviyi zamanında belirlemek,
• Uygun bakım hizmetlerini belirlemektir.

Yaşam bulgularının izlenmesinde bilinmesi gerekenler;

• Bulguların normal sınırları,
• Hastanın tıbbi öyküsü ve kullandığı ilaçlar,
• Bulgularda değiĢiklik yaratan çevre koşulları,
• Ölçüm aletinin doğruluğu,
• Doğru ölçüm kriterlerinin bilinmesi gerekir

YaĢam bulgularının değerlendirilmesini gerektiren durumlar;

• Hasta kabulünde ve muayeneye hazırlarken,
• Doktor istemine uygun zamanlarda,
• Hastanın durumunda ani bozulma olduğunda,
• Kalp ve solunum sistemini etkileyen ilaçların uygulamasından önce ve sonra,
• Cerrahi işlem öncesi ve sonrası,
• Yaşam belirtilerini etkileyebilecek girişimlerden önce ve sonra,
• Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
• Kan ve kan ürünleri transfüzyonundan önce, transfüzyon süresince ve sonrasında,  Hasta kendisinde bir farklılık hissettiğinde yaşam bulgularının izlenmesi gerekir.

Yaşam bulgularının izlenmesinde dikkat edilecek noktalar;

• Yaşam bulgularının belirlenen periyotlarda alınmasına,
• Ölçülen bulgunun normal sınırlarına,
• Hastanın tıbbi öyküsü ve kullandığı ilaçlarına,
• Elde edilen verilerin bir önce alınan verilerle karşılaştırılmasına,
• Bulgulardaki değişiklikleri oluşturan çevre koşullarına,
• Ölçüm aletlerinin doğruluğuna ve doğru ölçüm kriterlerine dikkat edilmelidir.
• Yaşam bulgularını etkileyen faktörler;
• Yaş
• Cinsiyet
• Fiziksel aktivite
• Günlük döngü
• Emosyonel durum (Duygu durumu)
• Çevre
• İlaçlar
• Diğer faktörler

1.1. Vücut Sıcaklığı 

İnsan organizmasının işlevsel olabilmesi için belirli bir düzende ısıya gereksinimi vardır. Organizma yalnızca 35-43°C arasında canlılığını sürdürebilir. 

Vücut sıcaklığı, iç ısı ve yüzey ısısı olmak üzere iki tip ısıdan oluşur. Vücudun iç ısısı derin dokuların ısısıdır ve çok düzenlidir, normal değeri 37±1°C'dir. Isı üretimi ile ısı kaybını sağlayan tüm ısı kontrol mekanizmaları bu değeri sürdürmeye çalışır. Bu sayede vücudumuzun iç dengesi için gerekli ısı korunur. Vücudun yüzey sıcaklığı, çevre sıcaklığı ile ilişkili olarak daha kolay düşer ya da yükselir.

1.1.1. Vücut Sıcaklığı Ölçüm Bölgeleri 

Aksiller yol (Koltuk altından ölçüm):

Termometre koltuk altına yerleştirilerek en az 5 dakika bekletilmelidir.

Oral yol (Ağız içinden ölçüm) :

Termometrenin gümüş kısmı hastanın dilinin altında kalacak şekilde yerleştirilir ve en az 3 dakika beklenir.

Rektal yol (Makattan ölçüm): 

Hasta Sim’s pozisyonuna alınır ve termometrenin gümüş kısmı; 

Bebeklerde 1 – 1.5 cm 

Çocuklarda 2 – 2.5 cm 

Erişkinde 3 – 3.5 cm anüsten içeriye ilerletilmelidir.

Frontal yol (Alından ölçüm): 

Temassız termometre kullanılıyorsa alına temas ettirilmeden ölçüm yapılır.

Timpanik yol (Dış kulak yolundan): 

Timpanik termometre dış kulak yolu 1/3’lük kısma yerleştirilerek ölçülür.

1.1.2. Vücut Sıcaklığı Ölçen Araçlar

1.2. Nabız

Nabız, kalbin sol ventrikülünün sistolü (kasılması) sırasında aorta attığı kanın damar duvarına yaptığı basıncın deri yüzeyinden hissedilmesidir. 

Nabız ölçümü; kalbin dakikadaki atım sayısı, ritmi ve dolgunluğunun doğru ve uygun teknikle ölçülmesidir. Nabız iki amaçla değerlendirilir:

• Kalbin hızı, ritmi ve kasılma gücünün değerlendirilmesi,
• Periferik damar hastalıklarının tanımlanması

Nabız ritmi: Kalp atımları birbiri ardına düzenli aralıklarla olur. Buna regüler nabız denir. Kalp atımlarının düzeninin dolayısıyla nabız ritminin bozulduğu duruma ise aritmi denir. Disaritmi: Atımların düzenli ve eşit aralıklı olmamasıdır. Nabız defisiti: Radyal ve apikal nabız arasındaki farktır. Bu fark kalbin zayıf atımlarının perifere yansımaması sonucu oluşur. Bigemine nabız: Nabzın her normal vuruşunun ardından bir ekstra sistol alınmasına bigemine nabız denir.

Nabız hacmi (volümü): Nabız hacmi, kalbin kasılma gücünün kaba bir göstergesidir. Sol ventrikülün her kasılmasında perifere gönderdiği kan miktarını göstermektedir. Kan volümü arttığında, kanın arter duvarına yapacağı basınç arttığından nabız daha dolgun hissedilir. Zayıf nabız zor palpe edilir. Nabzın Ģiddetinin, dolgunluk hissinin azalmasına veya kaybolmasına filiform (ipliksi) nabız denir. Nabız sayısı 130 ’un üzerinde ve belli belirsiz hissedilir. 

Nabız alınması gereken durumlar;

• Muayene öncesinde,
• Kliniğe yeni yatışlarda,
• Hekim istemine uygun zamanlarda,
• Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akĢam),
• Diğer vital bulgularda değiĢiklik olduğunda,
• Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
• İnvaziv girişimlerden önce ve sonra,
• Post-operatif dönemde; ilk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta.
• Nabzı etkileyen ilaçları (antiaritmik vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında.

1.2.2. Nabız Alınan Bölgeler

1.2.3. Nabız Sayma Tekniği

Nabız sayma işlemi palpasyon ve oskültasyon tekniği ile yapılır.

Palpasyon yöntemiyle nabız alma: Kliniğe yeni yatan hastalarda, kalp hastalarında ve aritmi durumunda nabız seçilen arter üzerinde 1 dakika sayılarak yapılır. Regüler bir nabız; 30 saniye süresince sayılır, çıkan sayı 2 ile çarpılarak nabız sayısı bulunur.

Oskültasyon yöntemiyle nabız alma: Kalbin apeksinden steteskop ile alınan nabızdır.1 dakika sayılır (Apeks: Midklavikular hat ve 5. interkostal aralık kesişim noktasıdır.).

1.3. Solunum 

1.3.1. Solunum ve Özellikleri 

Ventilasyon: Solunum 

İnspirasyon: Soluk alma 

Ekspirasyon: Soluk verme 

Kondüksiyon: Solunum yollarından akciğerlere hava hareketi 

Difüzyon: Eritrositler ile alveoller arasındaki oksijen- karbondioksit değişimi

Perfüzyon: Kan gazlarının pulmoner kapillerden kana doğru yayılması

 Solunum hızı (sayısı): 
Solunum hızı bir dakikada gerçekleşen inspirasyon ve ekspirasyon sayısıdır.=
 (1 soluk alma + 1 soluk verme =1 solunum hızı).

Normal solunum hızı yaşa göre değiĢiklik gösterir: 
Yenidoğanda 30-35/dk
0-1 yaş          26-40/dk
1-6 yaş          20-30/dk
6-11 yaş        18-24/dk
11-16 yaş      16-24/dk
Yetişkin         16-20/dk
İleri yaş         12-24/dk

Solunum hızının dakikada 10’un altına düşmesine bradipne, 24’ün üzerine çıkmasına taşipne denir.

Solunumun sayıldığı durumlar;

• Muayene öncesi hasta hazırlığında,
• Kliniğe yeni yatışlarda,
• Hekim istemine uygun zamanlarda,
• Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akĢam), 
• Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda,
• Tanı iĢlemlerinden önce ve sonra,
• İnvaziv giriĢimlerden önce ve sonra,
• Solunumu etkileyen ilaçları uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında,
• Post-operatif dönemde; ilk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 

1.4. Kan Basıncı 

Arteryel kan basıncı ölçümü (arteryel tansiyon), kalpten pompalanan kanın atardamar duvarına yaptığı basıncın aletle ölçülmesidir. Hastanın arteryel kan basıncının ölçülmesinde amaç, doğru ve uygun teknikle ölçülmesi ve değerlendirilmesidir.

 1.4.1. Kan Basıncı ve Özellikleri

Kan basıncı değişiklikleri;

• Hipertansiyon: Değişik zamanlarda ve en az üç kez yapılan ölçümlerde sistolik kan basıncının 140 mm/Hg, diastolik kan basıncının 90 mm/Hg üzerinde olmasına hipertansiyon denir.
• Hipotansiyon: Sistolik kan basıncının 90 mm/Hg, diastolik kan basıncının 50 mm/Hg’nin altında olduğu tansiyondur.
• Ortostatik (postural) hipotansiyon: Bireyin aniden ayağa kalkması veya aniden yatar pozisyondan oturur pozisyona gelmesi sonucu ortaya çıkan hipotansiyon durumudur. Ani pozisyon değişikliğinde periferik damarların vazokonstrüksiyona geçmesi gecikir, böylece beyne giden kan miktarı azalır ve kan basıncı düşer. 

Kan basıncının ölçüldüğü durumlar;

• Muayene öncesi,
• Kliniğe yeni yatışlarda,
• Hekim istemine uygun zamanlarda,
• Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akĢam),
• Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda,
• Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
• İnvaziv girişimlerden önce ve sonra, 
• Kan basıncını etkileyen ilaçları (dopamin, dobutamin, beta bloker vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında,
• Post-operatif dönemde; İlk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 

1.4.2. Kan Basıncı Ölçüm Aletleri

1.4.3. Kan Basıncı Ölçme Teknikleri 

Kan basıncı ölçülecek ekstremitede aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa ölçüm yapılmamalıdır:

• Tromboembolitik tedavi (Damardaki tıkanıklığın giderilmesi),
• Mastektomi (Meme dokusunun ameliyatla çıkarılması),
• Arteriovenöz fistül (Atardamarlarla toplardamarların doğrudan doğruya birbirleriyle ağızlaşması),
• Amputasyon (Organın kesilmesi),
• Kontraktür (Kas kasılmasına bağlı eklemin normal postürde olmaması),
• Ödem (Sıvı birikmesi),
• Açık yara,
• Fraktür ( Kırık),
• Paralizi (Felç),
• Derin ven trombozu (Damarda pıhtı olması),
• IV infüzyon tedavisi vb. 

 2. BİLİNÇ DEĞİŞİKLİKLERİ

 2.1. Bilinç ve Bilinçle İlgili Kavramlar

Beynin normal fonksiyonlarında meydana gelen bir hasar nedeniyle uyku hâlinden başlayarak hiçbir uyarıya yanıt alınamamasına kadar giden bilincin kısmen veya tamamen kapanmasına bilinç kaybı denir. Hastanın bilinç durumunun değerlendirilmesi, nörolojik değerlendirmenin temel taşlarından birisidir.  

Bilinç açık: Hastanın kendisi ve çevresinin farkında olmasıdır. 

Oryante: Hastanın kişi, yer ve zamana uyumunun olmasıdır. 

Dezoryantasyon: Hastanın kişi, yer ve zamana uyumunun olmamasıdır. 

Koopere: Hastanın çalışanla iş birliği hâlinde bulunmasıdır. 

Konvulsiyon: Yoğun heyecan bozuklukları, ajitasyonlarla karakterizedir.

Konfüzyon: şuurun en hafif bozukluk şeklidir. Çevrenin tam farkında değildir, zaman ve yer oryantasyonu bozulmuştur. Hasta uykuda değildir; fakat çevresinde olup bitenleri tam fark edemez, değerlendiremez, uygun tepki veremez. 

Deliryum: Hastalar çevre ile iliĢkisini tamamen kaybetmiş, gürültücü, konuşkan, suçlayıcı, ajitedir ve uyku bozukluğu vardır. 

Somnolans-Letarji: Sözel uyarılarla veya hafif ağrılı uyarılarla uyarılabilen ancak uykuya meyilin arttığı, oryantasyon ve kooperasyonun bozuk olduğu bir tablodur. Hasta uykuya eğilimli, sesli uyaranla uyandırılır, sorulara doğru cevap verir, kendi hâline bırakılınca yine uyur. 

Stupor: Sesli uyaranlara cevap alınamaz. Kuvvetli, ağrılı, tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar, bu sırada sözlü emirleri yerine getiremez veya yavaş ve yetersiz yerine getirir. 

Koma: Bilincin tam ya da tama yakın kaybolduğu hiçbir uyarıya yanıt alınamadığı tablodur. Uyanıklık ve şuur kaybı ile karakterizedir. Derin komada hasta ağrılı uyaranla da uyandırılamaz. 

2.2. Bilincin Değerlendirilmesi 

GKS (Glasgow Koma Skalası):

2.3. Bilinçsiz Hastalara Yapılacak İşlemlerde Alınacak Güvenlik Önlemleri 

Bilinçsiz hastalara bakım uygulanırken dikkat edilecek noktalar;

• Hastanın kimlik doğrulaması yapılmalı,
• Tüm bakım ve girişimler ilgili formlara kaydedilmeli,
• Enfeksiyonlara yönelik komplikasyonların önlenmesinde hastane enfeksiyon kontrol komitesi ile birlikte çalışılmalı,
• Yaşam bulguları hastanın durumuna / hekim istemine uygun sıklıkla kontrol edilmeli,
• Hastanın günlük sistem tanılaması yapıldıktan sonra bakım planına göre bakım gereksinimleri belirlenmeli,
• Hastanın günlük / haftalık hijyen gereksinimleri karşılanırken uygun yöntem ve teknikler kullanılmalı, güvenlik önlemleri alınmalıdır. 

3. DERİ DEĞİŞİKLİKLERİ

3.1. Derinin Yapısı ve Özellikleri 

Epidermis (üst deri): Derinin alt bölümlerini koruyan en dış tabakasıdır. Bu tabakada kan damarları ve sinirler bulunmaz. Üst derinin dış bölümü ölü hücrelerden meydana gelmiştir. Derinin rengini belirleyen hücreler bulunur. Deriyi zararlı ışınlar, mekanik hasar, kuruma ve mikroplardan korur.

Dermis (alt deri): Epidermal tabakanın altında, cildin ikinci tabakasıdır. Üst deriye göre daha kalındır ve canlı hücrelerden oluşur. Dermiste kan damarları, sinirler, ter bezleri, yağ bezleri, kıl folikülleri ve duyu sinirleri olan reseptörler de bulunmaktadır. Deriye esnekliğini verir ve ince elastik lifler bu tabakada bulunur.

Hipodermis (subkutan doku): Derinin en alt tabakasıdır. Yağ bezleri, ter bezleri ve kıl foliküllerini içerir. Vücudu çarpmalara ve vurmalara karşı korur ve vücudun ısı kaybını önler. 

3.2. Deride Görülen Değişiklikleri

3.3. Hastanın Pozisyonuna Göre Basınç Bölgeleri

3.3.1. Bası Yaralarına KarĢı Koruyucu Önlemler 

Hastanın genel durum kontrolünde; bası yarası açısından risk taşıyan bölgeleri saptamak, gereken koruyucu önlemleri almak, derinin bütünlüğünü sürdürmek için gerekli ortamı sağlamak veya korumak gerekir.

Hastanın Genel Durum Deişiklikleri Ders Notları İçin TIKLAYINIZ.