HASTANIN GENEL DURUM DEĞİŞİKLİKLERİ

1. YAŞAM BULGULARI

Yaşam bulguları (vital bulgular) olarak ifade edilen vücut ısısı, nabız, kan basıncı ve solunum bireyin sağlık durumunun göstergeleridir. Bireyin fizyolojik işlevlerindeki değişiklikler yaşam bulguları değerlerine yansır. Bu nedenle yaşam bulgularının normal değerlerden sapması organizmada dengenin (homeostazisin) bozulduğunu ya da bir sorun olduğunu gösterir. 

Yaşam bulgularının ölçülmesi, hastanın yaşamını tehdit edebilecek en temel fonksiyonlarının izlenmesidir. Hastanın sağlık durumunun izlenmesinde ve ortaya çıkan sorunların tanımlanmasında son derece önemlidir. 

Yaşam bulgularının ölçümü oldukça kolaydır; ancak yaşam bulgularını etkileyen değişkenlerin bu bulgulara nasıl yansıdığını, aralarındaki ilişkinin ne olduğunu ve yaşam bulgularındaki değişikliklere yönelik girişimlerin neler olduğunun bilinmesi gerekir. 

Yaşam bulgularının izlenmesinin önemi;

• Normal dıĢı durumları belirlemek,
• DeğiĢikliklere göre uygun tedaviyi zamanında belirlemek,
• Uygun bakım hizmetlerini belirlemektir.

Yaşam bulgularının izlenmesinde bilinmesi gerekenler;

• Bulguların normal sınırları,
• Hastanın tıbbi öyküsü ve kullandığı ilaçlar,
• Bulgularda değiĢiklik yaratan çevre koşulları,
• Ölçüm aletinin doğruluğu,
• Doğru ölçüm kriterlerinin bilinmesi gerekir

YaĢam bulgularının değerlendirilmesini gerektiren durumlar;

• Hasta kabulünde ve muayeneye hazırlarken,
• Doktor istemine uygun zamanlarda,
• Hastanın durumunda ani bozulma olduğunda,
• Kalp ve solunum sistemini etkileyen ilaçların uygulamasından önce ve sonra,
• Cerrahi işlem öncesi ve sonrası,
• Yaşam belirtilerini etkileyebilecek girişimlerden önce ve sonra,
• Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
• Kan ve kan ürünleri transfüzyonundan önce, transfüzyon süresince ve sonrasında,  Hasta kendisinde bir farklılık hissettiğinde yaşam bulgularının izlenmesi gerekir.

Yaşam bulgularının izlenmesinde dikkat edilecek noktalar;

• Yaşam bulgularının belirlenen periyotlarda alınmasına,
• Ölçülen bulgunun normal sınırlarına,
• Hastanın tıbbi öyküsü ve kullandığı ilaçlarına,
• Elde edilen verilerin bir önce alınan verilerle karşılaştırılmasına,
• Bulgulardaki değişiklikleri oluşturan çevre koşullarına,
• Ölçüm aletlerinin doğruluğuna ve doğru ölçüm kriterlerine dikkat edilmelidir.
• Yaşam bulgularını etkileyen faktörler;
• Yaş
• Cinsiyet
• Fiziksel aktivite
• Günlük döngü
• Emosyonel durum (Duygu durumu)
• Çevre
• İlaçlar
• Diğer faktörler

1.1. Vücut Sıcaklığı 

İnsan organizmasının işlevsel olabilmesi için belirli bir düzende ısıya gereksinimi vardır. Organizma yalnızca 35-43°C arasında canlılığını sürdürebilir. 

Vücut sıcaklığı, iç ısı ve yüzey ısısı olmak üzere iki tip ısıdan oluşur. Vücudun iç ısısı derin dokuların ısısıdır ve çok düzenlidir, normal değeri 37±1°C'dir. Isı üretimi ile ısı kaybını sağlayan tüm ısı kontrol mekanizmaları bu değeri sürdürmeye çalışır. Bu sayede vücudumuzun iç dengesi için gerekli ısı korunur. Vücudun yüzey sıcaklığı, çevre sıcaklığı ile ilişkili olarak daha kolay düşer ya da yükselir.

1.1.1. Vücut Sıcaklığı Ölçüm Bölgeleri 

Aksiller yol (Koltuk altından ölçüm):

Termometre koltuk altına yerleştirilerek en az 5 dakika bekletilmelidir.

Oral yol (Ağız içinden ölçüm) :

Termometrenin gümüş kısmı hastanın dilinin altında kalacak şekilde yerleştirilir ve en az 3 dakika beklenir.

Rektal yol (Makattan ölçüm): 

Hasta Sim’s pozisyonuna alınır ve termometrenin gümüş kısmı; 

Bebeklerde 1 – 1.5 cm 

Çocuklarda 2 – 2.5 cm 

Erişkinde 3 – 3.5 cm anüsten içeriye ilerletilmelidir.

Frontal yol (Alından ölçüm): 

Temassız termometre kullanılıyorsa alına temas ettirilmeden ölçüm yapılır.

Timpanik yol (Dış kulak yolundan): 

Timpanik termometre dış kulak yolu 1/3’lük kısma yerleştirilerek ölçülür.

1.1.2. Vücut Sıcaklığı Ölçen Araçlar

1.2. Nabız

Nabız, kalbin sol ventrikülünün sistolü (kasılması) sırasında aorta attığı kanın damar duvarına yaptığı basıncın deri yüzeyinden hissedilmesidir. 

Nabız ölçümü; kalbin dakikadaki atım sayısı, ritmi ve dolgunluğunun doğru ve uygun teknikle ölçülmesidir. Nabız iki amaçla değerlendirilir:

• Kalbin hızı, ritmi ve kasılma gücünün değerlendirilmesi,
• Periferik damar hastalıklarının tanımlanması

Nabız ritmi: Kalp atımları birbiri ardına düzenli aralıklarla olur. Buna regüler nabız denir. Kalp atımlarının düzeninin dolayısıyla nabız ritminin bozulduğu duruma ise aritmi denir. Disaritmi: Atımların düzenli ve eşit aralıklı olmamasıdır. Nabız defisiti: Radyal ve apikal nabız arasındaki farktır. Bu fark kalbin zayıf atımlarının perifere yansımaması sonucu oluşur. Bigemine nabız: Nabzın her normal vuruşunun ardından bir ekstra sistol alınmasına bigemine nabız denir.

Nabız hacmi (volümü): Nabız hacmi, kalbin kasılma gücünün kaba bir göstergesidir. Sol ventrikülün her kasılmasında perifere gönderdiği kan miktarını göstermektedir. Kan volümü arttığında, kanın arter duvarına yapacağı basınç arttığından nabız daha dolgun hissedilir. Zayıf nabız zor palpe edilir. Nabzın Ģiddetinin, dolgunluk hissinin azalmasına veya kaybolmasına filiform (ipliksi) nabız denir. Nabız sayısı 130 ’un üzerinde ve belli belirsiz hissedilir. 

Nabız alınması gereken durumlar;

• Muayene öncesinde,
• Kliniğe yeni yatışlarda,
• Hekim istemine uygun zamanlarda,
• Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akĢam),
• Diğer vital bulgularda değiĢiklik olduğunda,
• Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
• İnvaziv girişimlerden önce ve sonra,
• Post-operatif dönemde; ilk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta.
• Nabzı etkileyen ilaçları (antiaritmik vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında.

1.2.2. Nabız Alınan Bölgeler

1.2.3. Nabız Sayma Tekniği

Nabız sayma işlemi palpasyon ve oskültasyon tekniği ile yapılır.

Palpasyon yöntemiyle nabız alma: Kliniğe yeni yatan hastalarda, kalp hastalarında ve aritmi durumunda nabız seçilen arter üzerinde 1 dakika sayılarak yapılır. Regüler bir nabız; 30 saniye süresince sayılır, çıkan sayı 2 ile çarpılarak nabız sayısı bulunur.

Oskültasyon yöntemiyle nabız alma: Kalbin apeksinden steteskop ile alınan nabızdır.1 dakika sayılır (Apeks: Midklavikular hat ve 5. interkostal aralık kesişim noktasıdır.).

1.3. Solunum 

1.3.1. Solunum ve Özellikleri 

Ventilasyon: Solunum 

İnspirasyon: Soluk alma 

Ekspirasyon: Soluk verme 

Kondüksiyon: Solunum yollarından akciğerlere hava hareketi 

Difüzyon: Eritrositler ile alveoller arasındaki oksijen- karbondioksit değişimi

Perfüzyon: Kan gazlarının pulmoner kapillerden kana doğru yayılması

 Solunum hızı (sayısı): 
Solunum hızı bir dakikada gerçekleşen inspirasyon ve ekspirasyon sayısıdır.=
 (1 soluk alma + 1 soluk verme =1 solunum hızı).

Normal solunum hızı yaşa göre değiĢiklik gösterir: 
Yenidoğanda 30-35/dk
0-1 yaş          26-40/dk
1-6 yaş          20-30/dk
6-11 yaş        18-24/dk
11-16 yaş      16-24/dk
Yetişkin         16-20/dk
İleri yaş         12-24/dk

Solunum hızının dakikada 10’un altına düşmesine bradipne, 24’ün üzerine çıkmasına taşipne denir.

Solunumun sayıldığı durumlar;

• Muayene öncesi hasta hazırlığında,
• Kliniğe yeni yatışlarda,
• Hekim istemine uygun zamanlarda,
• Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akĢam), 
• Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda,
• Tanı iĢlemlerinden önce ve sonra,
• İnvaziv giriĢimlerden önce ve sonra,
• Solunumu etkileyen ilaçları uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında,
• Post-operatif dönemde; ilk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 

1.4. Kan Basıncı 

Arteryel kan basıncı ölçümü (arteryel tansiyon), kalpten pompalanan kanın atardamar duvarına yaptığı basıncın aletle ölçülmesidir. Hastanın arteryel kan basıncının ölçülmesinde amaç, doğru ve uygun teknikle ölçülmesi ve değerlendirilmesidir.

 1.4.1. Kan Basıncı ve Özellikleri

Kan basıncı değişiklikleri;

• Hipertansiyon: Değişik zamanlarda ve en az üç kez yapılan ölçümlerde sistolik kan basıncının 140 mm/Hg, diastolik kan basıncının 90 mm/Hg üzerinde olmasına hipertansiyon denir.
• Hipotansiyon: Sistolik kan basıncının 90 mm/Hg, diastolik kan basıncının 50 mm/Hg’nin altında olduğu tansiyondur.
• Ortostatik (postural) hipotansiyon: Bireyin aniden ayağa kalkması veya aniden yatar pozisyondan oturur pozisyona gelmesi sonucu ortaya çıkan hipotansiyon durumudur. Ani pozisyon değişikliğinde periferik damarların vazokonstrüksiyona geçmesi gecikir, böylece beyne giden kan miktarı azalır ve kan basıncı düşer. 

Kan basıncının ölçüldüğü durumlar;

• Muayene öncesi,
• Kliniğe yeni yatışlarda,
• Hekim istemine uygun zamanlarda,
• Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akĢam),
• Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda,
• Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
• İnvaziv girişimlerden önce ve sonra, 
• Kan basıncını etkileyen ilaçları (dopamin, dobutamin, beta bloker vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında,
• Post-operatif dönemde; İlk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 

1.4.2. Kan Basıncı Ölçüm Aletleri

1.4.3. Kan Basıncı Ölçme Teknikleri 

Kan basıncı ölçülecek ekstremitede aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa ölçüm yapılmamalıdır:

• Tromboembolitik tedavi (Damardaki tıkanıklığın giderilmesi),
• Mastektomi (Meme dokusunun ameliyatla çıkarılması),
• Arteriovenöz fistül (Atardamarlarla toplardamarların doğrudan doğruya birbirleriyle ağızlaşması),
• Amputasyon (Organın kesilmesi),
• Kontraktür (Kas kasılmasına bağlı eklemin normal postürde olmaması),
• Ödem (Sıvı birikmesi),
• Açık yara,
• Fraktür ( Kırık),
• Paralizi (Felç),
• Derin ven trombozu (Damarda pıhtı olması),
• IV infüzyon tedavisi vb. 

 2. BİLİNÇ DEĞİŞİKLİKLERİ

 2.1. Bilinç ve Bilinçle İlgili Kavramlar

Beynin normal fonksiyonlarında meydana gelen bir hasar nedeniyle uyku hâlinden başlayarak hiçbir uyarıya yanıt alınamamasına kadar giden bilincin kısmen veya tamamen kapanmasına bilinç kaybı denir. Hastanın bilinç durumunun değerlendirilmesi, nörolojik değerlendirmenin temel taşlarından birisidir.  

Bilinç açık: Hastanın kendisi ve çevresinin farkında olmasıdır. 

Oryante: Hastanın kişi, yer ve zamana uyumunun olmasıdır. 

Dezoryantasyon: Hastanın kişi, yer ve zamana uyumunun olmamasıdır. 

Koopere: Hastanın çalışanla iş birliği hâlinde bulunmasıdır. 

Konvulsiyon: Yoğun heyecan bozuklukları, ajitasyonlarla karakterizedir.

Konfüzyon: şuurun en hafif bozukluk şeklidir. Çevrenin tam farkında değildir, zaman ve yer oryantasyonu bozulmuştur. Hasta uykuda değildir; fakat çevresinde olup bitenleri tam fark edemez, değerlendiremez, uygun tepki veremez. 

Deliryum: Hastalar çevre ile iliĢkisini tamamen kaybetmiş, gürültücü, konuşkan, suçlayıcı, ajitedir ve uyku bozukluğu vardır. 

Somnolans-Letarji: Sözel uyarılarla veya hafif ağrılı uyarılarla uyarılabilen ancak uykuya meyilin arttığı, oryantasyon ve kooperasyonun bozuk olduğu bir tablodur. Hasta uykuya eğilimli, sesli uyaranla uyandırılır, sorulara doğru cevap verir, kendi hâline bırakılınca yine uyur. 

Stupor: Sesli uyaranlara cevap alınamaz. Kuvvetli, ağrılı, tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar, bu sırada sözlü emirleri yerine getiremez veya yavaş ve yetersiz yerine getirir. 

Koma: Bilincin tam ya da tama yakın kaybolduğu hiçbir uyarıya yanıt alınamadığı tablodur. Uyanıklık ve şuur kaybı ile karakterizedir. Derin komada hasta ağrılı uyaranla da uyandırılamaz. 

2.2. Bilincin Değerlendirilmesi 

GKS (Glasgow Koma Skalası):

2.3. Bilinçsiz Hastalara Yapılacak İşlemlerde Alınacak Güvenlik Önlemleri 

Bilinçsiz hastalara bakım uygulanırken dikkat edilecek noktalar;

• Hastanın kimlik doğrulaması yapılmalı,
• Tüm bakım ve girişimler ilgili formlara kaydedilmeli,
• Enfeksiyonlara yönelik komplikasyonların önlenmesinde hastane enfeksiyon kontrol komitesi ile birlikte çalışılmalı,
• Yaşam bulguları hastanın durumuna / hekim istemine uygun sıklıkla kontrol edilmeli,
• Hastanın günlük sistem tanılaması yapıldıktan sonra bakım planına göre bakım gereksinimleri belirlenmeli,
• Hastanın günlük / haftalık hijyen gereksinimleri karşılanırken uygun yöntem ve teknikler kullanılmalı, güvenlik önlemleri alınmalıdır. 

3. DERİ DEĞİŞİKLİKLERİ

3.1. Derinin Yapısı ve Özellikleri 

Epidermis (üst deri): Derinin alt bölümlerini koruyan en dış tabakasıdır. Bu tabakada kan damarları ve sinirler bulunmaz. Üst derinin dış bölümü ölü hücrelerden meydana gelmiştir. Derinin rengini belirleyen hücreler bulunur. Deriyi zararlı ışınlar, mekanik hasar, kuruma ve mikroplardan korur.

Dermis (alt deri): Epidermal tabakanın altında, cildin ikinci tabakasıdır. Üst deriye göre daha kalındır ve canlı hücrelerden oluşur. Dermiste kan damarları, sinirler, ter bezleri, yağ bezleri, kıl folikülleri ve duyu sinirleri olan reseptörler de bulunmaktadır. Deriye esnekliğini verir ve ince elastik lifler bu tabakada bulunur.

Hipodermis (subkutan doku): Derinin en alt tabakasıdır. Yağ bezleri, ter bezleri ve kıl foliküllerini içerir. Vücudu çarpmalara ve vurmalara karşı korur ve vücudun ısı kaybını önler. 

3.2. Deride Görülen Değişiklikleri

3.3. Hastanın Pozisyonuna Göre Basınç Bölgeleri

3.3.1. Bası Yaralarına KarĢı Koruyucu Önlemler 

Hastanın genel durum kontrolünde; bası yarası açısından risk taşıyan bölgeleri saptamak, gereken koruyucu önlemleri almak, derinin bütünlüğünü sürdürmek için gerekli ortamı sağlamak veya korumak gerekir.

Hastanın Genel Durum Deişiklikleri Ders Notları İçin TIKLAYINIZ.